Auteur – psycholoog Natalia Kholina Er zijn zoveel woorden gezegd over het belang van psychotherapie, de mogelijkheden en betekenis ervan voor de cliënt. Ik hoop dat er nog veel meer gehoord zullen worden. Het is echter belangrijk voor elke psychotherapeut – een beginner of een ervaren beoefenaar – om de beperkingen van zijn capaciteiten te begrijpen en te evalueren, en om op de hoogte te zijn van de cliëntencasussen waarmee deze specifieke psycholoog niet zal werken. Waar deze beperkingen mee in verband kunnen worden gebracht, is een apart onderwerp ter verduidelijking, en ik zal het hieronder hebben over de grenzen van mijn mogelijkheden, en ik wil het gesprek over beperkingen in het werk beginnen met een citaat: “Collega's, jullie kennen dit magische gevoel wanneer , nadat u huishoudelijke taken opzij heeft gezet, geeft u kinderen door aan een oppas of grootmoeder (of nadat u ze naar school of universiteit hebt gebracht), bent u (in plaats van een supermarkt of sportschool) naar kantoor gekomen voor een ontmoeting met een klant die niet kwam opdagen omhoog? Dit gevoel is vooral sterk als je huur per uur betaalt voor een kantoor...” (c) Vaak zie ik bevestiging van een onverklaarbaar idee. Het is geen toeval dat cliënten zelf een psychotherapeut kiezen – zelfs zonder dat ze ze kennen. Het is niet altijd logisch verklaarbaar, maar vrijwel altijd vindt de cliënt in de diversiteit aan specialisten de juiste therapeut (en de therapeut kiest er op zijn beurt voor om met die cliënt samen te werken), als resultaat van wiens gezamenlijke werk iets wordt geboren dat heeft voor beiden een speciale betekenis. Ik beschouw mezelf als een van de psychologen die hun werk serieus nemen, veel moeite, tijd en geld investeren in voortdurende training en professionele ontwikkeling, van hun werk houden en zich ook bekommeren om de kwaliteit ervan als het vermogen om het proces dat ze zijn begonnen te voltooien. Uit mijn ervaring zie ik dat helaas niet alle cliënten, wanneer ze zich tot psychotherapie of counseling wenden, precies hiervoor komen (dat wil zeggen, niet iedereen is klaar om voor zijn doel te werken. met respect voor de specialist tot wie zij zich wenden). Om niet uitgeput te raken (en therapeuten zijn hier gevoelig voor), mag u daarom uw tijd en de tijd van cliënten (die soms van een therapeut iets heel anders verwachten dan hij) niet verspillen. echt kan), om zelfverzekerd en rustig zijn werk te kunnen doen en tegelijkertijd toch te kunnen genieten. Soms is het echter nuttiger voor een therapeut om een ​​cliënt te weigeren die belt of komt voor het eerste consult. Daarom zal ik mijn observaties delen van situaties waarin ik voorspel dat de kans op succesvolle therapie minimaal is (ik heb hier al geschreven over wanneer de kans groter dan minimaal is). De therapeut kan meestal al tijdens het eerste telefoongesprek of tijdens een of meerdere eerste kennismakingsgesprekken beslissen of hij iemand in therapie wil nemen of dat het geen zin heeft. Nu zal ik de alarmerende symptomen op een rij zetten, nadat ik heb opgemerkt welke ik overweeg het voor mij mogelijk is om de cliënt en/of langdurige psychotherapie te weigeren. Tijdens een telefoongesprek wordt de beller gevraagd een andere persoon op te nemen (op zijn verzoek, zonder zijn medeweten, omdat hij verlegen is, enz.). Ik begrijp heel goed dat ouders, echtgenoten en kinderen enorm kunnen lijden en zich zorgen kunnen maken als ze de telefoon zien betreurenswaardige toestand van hun familieleden, en wensen hen uit alle macht het beste. In mijn ervaring is therapie met dergelijke cliënten echter niet erg mogelijk: de wens van familieleden alleen is niet genoeg voor therapie, en het is bijna onmogelijk om iemand tot persoonlijk geluk te veroordelen. Zoals een van mijn leraren zei: “Als iemand ziek is, maar hij is er blij mee, dan is hij gezond.” Therapie heeft een betere kans als de cliënt zelf de kracht vindt (de schaamte overwint, als dat het geval is) en zelf het eerste telefoontje doet --- reserveer van tevoren een afspraak op afstand (naar mijn ervaring - meer.) Voor mij kan zo’n verzoek duiden op een sterk intern conflict: “Ik wil hulp” en “Ik twijfel nog steeds of ik die nodig heb.” Gezien het feit dat een geboekte klant een automatische weigering is om iemand anders aan te melden, die misschien meer vertrouwen heeft in de behoefte aan psychologische hulp voor zichzelf, zou ik willen voorstellen om dichter bij de aangegeven datum terug te bellen, en als er nog tijd over is, meld je dan aan; --- niemand kan beslissenhet kiezen van de datum en het tijdstip van de eerste bijeenkomst. Ook een bewijs van een sterke interne onenigheid, zoals hierboven beschreven. Daarom beschouw ik het nutteloos om meer dan 2-3 alternatieve tijdsopties aan te bieden --- pogingen om veranderingen in de omstandigheden van mijn werk te beïnvloeden: plaats van opvang, kosten van opvang, het aanbieden van alternatieve opties. Met andere woorden, bij het observeren van dergelijke pogingen om te onderhandelen of mij advies te geven over hoe hij zich prettiger zou voelen bij het ondergaan van therapie, kan ik een borderline-persoonlijkheidsstoornis vermoeden, en hier moet ik zorgvuldig afwegen of ik momenteel klaar ben om zo’n cliënt te ontmoeten (ik ben van mening dat de therapeut zijn mogelijkheden goed moet inschatten, en als hij er toch mee instemt om met grenscliënten te werken, beslis dan heel bewust hoeveel van dergelijke cliënten hij, bijvoorbeeld per week, bereid is te werken);--- maak alstublieft een afspraak, zonder het adres van de werkplek te verduidelijken De ervaring leert dat dergelijke cliënten de therapeut in werkelijkheid niet zullen bereiken (zich al bewust van de nutteloosheid van het beroep of vaak onbewust weigerend om te werken) :00. Ik heb grote twijfels of iemand überhaupt de werkelijkheid test als hij na 23.00 uur of vroeg in de ochtend belt voor een afspraak (dit roept ook de vraag op of hij de tijd en grenzen van de afspraak kan respecteren). Ander). Dergelijk gedrag kan een psychotische toestand betekenen of duiden op een psychotische organisatie van de persoonlijkheid van de beller - een verzoek om te accepteren op basis van een aanbeveling, met een categorische weigering om de persoon te noemen die de aanbeveling heeft gedaan. Dit gedrag lijkt erg tegenstrijdig. het is dus een goede reden voor de therapeut om na te denken over wat er gebeurt; oncontroleerbaar snikken met onduidelijke spraak bij het eerste gesprek. Mensen wenden zich vaak tot een psychotherapeut als ze 'al op peritonitis hebben gewacht', en bij opwinding, angst en angst. er gebeuren een trillende stem en een onverstaanbaar verhaal. Als iemand echter belt in een toestand waarin hij zichzelf helemaal niet kan beheersen en kan uitleggen wat hij wil, betekent dit dat hij naar het verkeerde adres belt. Het is zinvol dat de therapeut hem doorverwijst naar een gratis hulplijn. --- gedetailleerde telefonische vragen over kwalificaties, werkervaring, ervaring, enz. De cliënt heeft het recht dit allemaal te weten te komen (ik zal er meer over zeggen). - tijdens de eerste ontmoetingen nodig ik klanten uit om mij vragen te stellen die hen interesseren). Een dergelijk “ondervraging met vooringenomenheid” via de telefoon is echter hoogstwaarschijnlijk een poging van de cliënt om voor zichzelf redenen te vinden waarom hij nog steeds geen psychologische hulp nodig heeft (“ja, ik zei toch dat de psycholoog aan het verkeerde instituut is afgestudeerd om te kunnen om mij te genezen” etc.);--- verzoek tijdens het eerste gesprek om buiten het schema (onmiddellijk) te accepteren. Uit eigen ervaring zal ik zeggen dat zo'n spontaan, ongeduldig kortstondig verlangen heel snel vervaagt, en zo'n cliënt ook zal helemaal niet komen, of zal komen met een duidelijk misverstand, hoe een psycholoog hem kan helpen (‘magie’ eisend). Therapie is in dergelijke gevallen praktisch onmogelijk --- een poging om tijdens het eerste telefoongesprek non-stop 'de hele essentie' van het probleem weg te gooien. Ik begrijp dat de beller hoop, opwinding en angst ervaart, en door de zijne te delen In deze situatie hoopt hij ervoor te zorgen dat de psycholoog begrijpt wat er aan de hand is, en ben ik klaar om zo'n geval aan te pakken? Daarom, als de psycholoog zijn begrip uitdrukte en voorstelde om de discussie voort te zetten in een persoonlijke ontmoeting, zal de cliënt die klaar is om te werken hoogstwaarschijnlijk zijn verhaal onderbreken en verder kunnen gaan met het zakelijke deel van het gesprek De cliënt die de woorden van de psychotherapeut negeert, roept hoogstwaarschijnlijk niet op tot toekomstige samenwerking. Zo iemand heeft ofwel “gratis” hulp nodig via de telefoon (met de neiging om al het mogelijke uit dit gesprek “tot de laatste druppel te persen”, om voor zichzelf “een hoop advies” te onderhandelen), of hij is erg eenzaam, hij is extreem mentaal onstabiel, of hij wil gewoon zijn lijden luchten, zichzelf bevrijden van opgehoopte moeilijke gevoelens, en gebruikt daarom de psycholoog als een ‘afvoeremmer’. Geen samenwerking hierhet gesprek zal hoogstwaarschijnlijk niet werken --- de vereiste om eerste hulp via de telefoon te verlenen. Ik ontken het belang en, in sommige gevallen, de extreme noodzaak van telefonische psychologische hulp niet, maar ik werk zelf in dit format uiterst zelden. En als de beller volhardend vraagt ​​om de counseling alleen per telefoon voort te zetten, zonder serieuze en duidelijke argumenten voor dit verzoek te geven (zoals immobiliteit), zal ik zeker weigeren --- een overdreven agressieve vorm van gesprek. Soms komt het voor dat iemand belt een psycholoog die voor het eerst zo bang is dat hij onbewust probeert de controle over de dialoogsituatie over te nemen en ter verdediging de psycholoog op een ietwat overdreven manier ‘testt’, door enkele vragen te stellen of zijn verwrongen fantasieën vrij te geven (meestal negatief) over zijn persoonlijkheid. Dit is geen indicatie om psychotherapie bij zo’n cliënt zinloos te verklaren. Vaak gaat de eerste negatieve reactie snel voorbij, en zelfs tijdens het eerste gesprek, na een afname van de angst, neemt de neiging van zo'n cliënt om de psycholoog te 'aanvallen' af. Maar hoewel zeldzaam, bellen er nog steeds mensen die beginnen aan te vallen en goed te vechten de poort uit en uitten hun ontevredenheid op een nogal onbeschofte manier. Dit uit zich op verschillende manieren: uit uitspraken als “Heb je wel enig idee wat depressie is?! Ik heb er zelf nog nooit last van gehad, denk ik!” en zelfs tot het punt van ronduit vloeken. Voor mij is dit een triest symptoom van de zwakke geestelijke gezondheid van de beller; ook hier kan ik uitgaan van de aanwezigheid van een psychotische toestand, en ik werk niet met cliënten die hulp zoeken in een psychose. Nu zal ik u vertellen over de alarmerende symptomen die een therapeut kan identificeren tijdens de eerste ontmoetingen met een cliënt, en waaruit hij kan concluderen dat de cliënt die naar zijn kantoor kwam niet psychotherapeutisch is. Tijdens consulten: --- de cliënt verstoort of één of meerdere van de eerste tien bijeenkomsten uitstelt. Met een cliënt die een afspraak mist (zonder voorafgaande waarschuwing dat hij niet komt opdagen) ga ik niet verder. Dit gedrag getuigt van gebrek aan respect voor de specialist en zijn tijd (wat echter ook spreekt van een gebrek aan zelfrespect). Dergelijke uitingen zullen hoogstwaarschijnlijk in de toekomst worden herhaald. Frequente vertragingen aan het begin van het werk geven aan dat de cliënt nog steeds een onvolwassen verlangen heeft om de kwestie van zichzelf te helpen serieus te nemen. En dan hebben we het hier niet over een beetje samenwerking. We kunnen eerder praten over het verwachten van wonderen van een psycholoog die alles zelf zal doen, terwijl de cliënt óf vanaf de zijlijn toekijkt, óf erger nog: zich verenigt met zijn probleem en zich verzet tegen de psycholoog, waarbij hij alle mogelijke tegenstand biedt tegen de therapie (waaronder afwezigheid van therapie). de sessie); meerdere vertragingen achter elkaar Dit kan duiden op een te hoge weerstand tegen therapie, overweldigende angst of onderdrukte, passieve agressie. Hier is het belangrijk dat de psycholoog heel goed nadenkt en evalueert wat hij kan tegenkomen bij het werken met deze cliënt, als deze symptomen zich helemaal aan het begin van het werk voordoen, terwijl er nog steeds geen werkalliantie is - de beslissing van de cliënt om uit te stellen; therapie vanwege een aantal externe, niet-catastrofale redenen: rondreizen, een kind inschrijven voor de kleuterschool, verhuizen, appartementen ruilen, van baan veranderen, enz. Ik ben er zeker van dat iedereen die het nodig heeft de kans zal vinden om te blijven werken. Degenen die het niet nodig hebben, zullen redenen vinden waarom het onmogelijk is om door te gaan. Soms wil een cliënt bijvoorbeeld de therapie voortzetten, maar bij een andere psycholoog, maar durft (is bang, schaamt zich, voelt zich schuldig) zijn beslissing niet direct uit te spreken, dus doet hij dat indirect of op frauduleuze wijze; --- de leeftijd van de cliënt is maximaal 20 jaar. Ik ben van mening dat het voor serieuze psychotherapie noodzakelijk is om een ​​bepaald niveau van persoonlijke volwassenheid te bereiken, dus voor mensen onder de 20 jaar kunnen maximaal 10 bijeenkomsten voldoende zijn, waarna er sprake is van. een afname van niet-specifieke angstgevoelens en hun motivatie voor diepgaand, langdurig werk neemt ook merkbaar af. Hetzelfde gebeurt echter bij sommige mensen ouder dan 20 jaar. Bijvoorbeeld infantiele, onvolwassen cliënten, maar ook mensen met een narcistische persoonlijkheidsstructuur. Echter, volgensDit kan niet alleen uit de leeftijd blijken; er is nog steeds een diagnostisch gesprek nodig, en soms meer dan één. In mijn praktijk zijn er zeldzame uitzonderingen geweest waarbij vrij jonge cliënten gemotiveerd konden blijven en de therapie op lange termijn konden voortzetten. Ook werk ik om een ​​aantal redenen liever niet samen met sommige cliënten die ik als niet-psychotherapeutisch classificeer, namelijk: - mensen met een duidelijk verminderde intelligentie (wat bijvoorbeeld typisch is voor een verstandelijke beperking in het stadium van zwakte ( IQ < 75) of in het geval van sommige organische hersenstoornissen); sociaal gevaarlijke individuen die de neiging hebben hun agressieve en destructieve impulsen uit te voeren, dat wil zeggen in staat zijn anderen en zichzelf schade toe te brengen; cliënten met onvoldoende motivatie (die aan therapie onder dwang van een derde partij en weigeren te communiceren tijdens het werk en/of niet bereid zijn om te investeren, hun tijd, geld, energie aan psychotherapie te besteden, hun gedachten ermee bezig te houden, enz.); ouders, kinderen, echtgenoten en goede vrienden van degenen die mijn huidige cliënten zijn (of die zij in het recente verleden waren), evenals met mijn vrienden, buren, specialisten, wier cliënt ik zelf ben, en met collega’s met wie ik ervaring in gezamenlijk groeps- of ander werk. Deze beperking houdt geen verband met een persoonlijke houding, maar is een integraal onderdeel van de Ethische Code. In deze gevallen zal ik altijd gemakkelijk en op verantwoorde wijze aanbevelingen doen van mijn collega's, aan wier professionaliteit ik geen enkele twijfel heb; Ik geef ook toe dat het gezamenlijke werk met cliënten door mijn beslissing kan worden onderbroken, als al in het proces van de begonnen therapie blijkt dat: - de cliënt belangrijke voorwaarden en afspraken schendt die aan het begin van het gezamenlijke werk zijn besproken , en die hij aanvankelijk aanvaardde (omstandigheden van de setting, voorwaarden voor het beëindigen van de therapie, verantwoordelijkheid van de partijen, enz.). --- de cliënt schendt de belofte om zichzelf geen schade toe te brengen tijdens de periode van psychotherapeutisch werk (zonder de psycholoog hiervan op de hoogte te stellen de opkomst van een dergelijke intentie), wat een schending is van het anti-suïcidale contract; in strijd is met de belofte om voor of tijdens vergaderingen geen alcohol te drinken (evenals drugs en andere drugs, met uitzondering van medicijnen voorgeschreven door een arts), enz. Met andere woorden, ik kan mensen die lijden aan alcoholisme, drugsverslaving of chronische suïcidale neigingen niet helpen als deze symptomen volledig onmogelijk te beheersen zijn. - de cliënt heeft een echte geschiedenis van verkrachter en/of kindermoordenaar; schizofrenie, bipolaire affectieve stoornis, enz., gemaakt in een officiële medische instelling, maar het voor mij verborgen gehouden voordat ik aan het werk ging. Bovendien zal ik hoogstwaarschijnlijk weigeren te werken als de cliënt een uitgesproken antisociale persoonlijkheid is die vatbaar is voor fysiek geweld; Ik schreef hier over voor de hand liggende feiten die een obstakel vormen bij het afsluiten van een psychotherapeutisch contract of zelfs het maken van een eerste afspraak. Hoewel er hier uitzonderingen zijn die meer gedetailleerde observatie vereisen voordat een beslissing wordt genomen. Naast deze gevallen komen er soms ook andere omstandigheden aan het licht waarin ik snel genoeg (meestal binnen de eerste 3-4 bijeenkomsten) kan begrijpen dat onze alliantie met de cliënt hoogstwaarschijnlijk niet zal werken (persoonlijke onverenigbaarheid, bijvoorbeeld wanneer ik geen relatie hebben met de cliënt, basisacceptatie, onvoorwaardelijk respect, achtergrondsympathie ontstond, zonder welke het eenvoudigweg onmogelijk is om een ​​normale ondersteunende en vervolgens een werkalliantie op te bouwen). In dit geval geef ik er de voorkeur aan om mijn twijfels over het succes van de samenwerking met mij als therapeut eerlijk tegenover de cliënt te uiten en, indien nodig, voor te stellen dat hij zich tot een andere specialist wendt (indien nodig kan ik collega's aanbevelen die, naar mijn mening, heb meer mogelijkheden om met deze specifieke persoon te werken).* Een speciale dank voor dit artikel, geschreven door Polina Gaverdovskaya, omdat je mij ertoe hebt aangezet deze tekst te schrijven over cliënten en cliëntcases, bij wie ik meer betrokken ben